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Date de naissance *		(jj/mm/aaaa)
Date de permis *		(jj/mm/aaaa)
Qui conduit le vehicule ? *
Depuis combien d'années êtes-vous assuré ? *		ans
Combien de sinistres avez-vous eu au cours de 3 dernières années ? *		Responsable Non responsable Vol Accident avec Tiers non identifié
Etes-vous le conducteur principal d'un autre véhicule ? *
Coefficient bonus / malus *		comment calculer mon coefficient ?
Si 0,50 depuis combien d'années ?

Le véhicule à assurer

Marque *		(ex: Panhard, Triumph...)
Modèle *		(ex: Dyna, 4L, 1300...)
Valeur à dire d'expert *
Date d'expertise *
Energie *
Puissance fiscale *		cv
Date de mise en circulation *		(jj/mm/aaaa)
Commune de stationnement habituel du véhicule la nuit *
Code postal du lieu de stationnement *
Présence d'un garage clos ? *
Garantie souhaitée *		Détails des formules
Options souhaitées		bris de glace assurance du conducteur

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